अनुसूची–५ग.
(नियम २४क. को उपनियम (३) सँग सम्बन्धित)
जडीबुटीको छोडपूर्जी

नेपाल सरकार
वन तथा भू–संरक्षण मन्त्रालय
राष्ट्रिय निकुञ्ज तथा वन्यजन्तु संरक्षण विभाग
……………… राष्ट्रिय निकुञ्ज कार्यालय
…………………………………

श्री ………………………..
………………………………….

मिति ………………………. को सङ्कलन इजाजतपत्र अनुसार तपसिल बमोजिमको जडीबुटी …………….. दिनभित्र …………………… स्थानबाट ……………………………. स्थानसम्म उठाई लैजाने गरी यो छोडपूर्जी दिइएको छ । बाटोमा पर्ने वन/निकुञ्ज/आरक्ष चेक पोष्टहरुबाट अनिवार्य रुपमा दरपीठ गराई लैजानु होला ।

तपसिल

क्र.संं.    जडीबुटीको नाम     परिमाण     दर प्रति इकाई    कुल रकम जम्मा        कैफियत

बोधार्थ/कायार्थः
१) ………………….. कार्यालय ।
२) ……………… राष्ट्रिय निकुञ्ज कार्यालय, लेखा शाखा ।
३) बाटोमा पर्ने सबै वन÷निकुञ्ज÷आरक्ष चेक पोष्टहरु ।